Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта
СПб ГБУЗ «Городская больница №38 им. Н.А. Семашко» Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения Городская больница №38 им. Н.А. Семашко
196601, Санкт-Петербург, г. Пушкин, ул. Госпитальная, дом 7/2, литер А
Телефон: (812) 406-75-88 | Факс: (812) 406-77-43 | Email: b38@zdrav.spb.ru

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи

   ПЕРЕЧЕНЬ

ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

Приложение 8 к приказу ФФОМС №230 от 01.12.2010 

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)

 

Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц

1.1.

Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:

1.1.1.

на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

1.1.2

на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;

1.1.3.

нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.

1.2.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:

1.2.1.

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

1.2.2.

повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;

1.3.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:

1.3.1.

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

1.3.2.

повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

(п. 1.3.2 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)

1.4.

Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

(п. 1.4 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)

1.5.

Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

(п. 1.5 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)

Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения

2.1.

Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.

2.2.

Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:

2.2.1.

о режиме работы медицинской организации;

2.2.2.

об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;

2.2.3.

о видах оказываемой медицинской помощи;

2.2.4.

о показателях доступности и качества медицинской помощи;

2.2.5.

о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;

2.2.6.

о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

2.3.

Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.

2.4.

Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:

2.4.1.

о режиме работы медицинской организации;

2.4.2.

об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;

2.4.3.

о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;

2.4.4.

о показателях доступности и качества медицинской помощи;

2.4.5.

о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;

2.4.6.

о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи

3.1.

Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).

3.2.

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:

(п. 3.2 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)

3.2.1.

не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

3.2.2.

приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

3.2.3.

приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

3.2.4.

приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

3.2.5.

приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

3.3.

Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:

(п. 3.3 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)

3.3.1.

приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;

3.3.2.

приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

3.4.

Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).

3.5.

Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).

3.6.

Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

3.7.

Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.

3.8.

Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.

3.9.

Утратил силу. - Приказ ФФОМС от 21.07.2015 N 130.

3.10.

Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.

3.11.

Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).

3.12

Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

3.13.

Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.

3.14.

Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории.

Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

4.1.

Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

4.2.

Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).

4.3.

Отсутствие в первичной документации:

информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

4.4.

Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).

4.5.

Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

4.6.

Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

(п. 4.6 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)

4.6.1 - 4.6.2.

утратили силу. - Приказ ФФОМС от 21.07.2015 N 130;

Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов

5.1.

Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:

5.1.1.

наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;

5.1.2.

сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;

5.1.3.

наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;

5.1.4.

некорректное заполнение полей реестра счетов;

5.1.5.

заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);

5.1.6.

дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

5.2.

Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:

5.2.1.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;

5.2.2.

введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);

5.2.3.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;

5.2.4.

наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;

5.2.5.

включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.

5.3.

Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:

5.3.1.

Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;

5.3.2.

Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;

5.3.3.

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).

5.4.

Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:

5.4.1.

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;

5.4.2.

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.

5.5.

Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:

5.5.1.

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;

5.5.2.

Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;

5.5.3.

Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).

5.6.

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.

5.7.

Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:

5.7.1.

Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);

5.7.2.

Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;

5.7.3.

Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;

5.7.4.

Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС.

5.7.5.

Включения в реестр счетов медицинской помощи:

- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи);

- пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

5.7.6.

Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.

 

Размеры сумм, не подлежащих оплате (уменьшения оплаты), и размеры штрафов

Приложение № 20 к Генеральному тарифному соглашению


Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

 

Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц

1.1.

Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:

1.1.1.

на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

30 % размера ПНФ ТП ОМС

1.1.2.

на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;

30 % размера ПНФ ТП ОМС

1.1.3.

нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.

30 % размера ПНФ ТП ОМС

1.2.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:

1.2.1.

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

100 % размера ПНФ ТП ОМС

1.2.2.

повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.

300 % размера ПНФ ТП ОМС

1.3.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:

1.3.1.

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

100 % размера ПНФ ТП ОМС

1.3.2.

повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

300 % размера ПНФ ТП ОМС

1.4.

Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

 

100 % размера тарифа

100 % размера ПНФ ТП ОМС

1.5.

Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

50 % размера тарифа

50 % размера ПНФ ТП ОМС

 

Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения

2.1.

Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.

 

100 % размера ПНФ ТП ОМС

2.2.

Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:

2.2.1.

о режиме работы медицинской организации;

 

50 % размера ПНФ ТП ОМС

2.2.2.

об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;

 

50 % размера ПНФ ТП ОМС

2.2.3.

о видах оказываемой медицинской помощи;

 

50 % размера ПНФ ТП ОМС

2.2.4.

о показателях доступности и качества медицинской помощи;

 

50 % размера ПНФ ТП ОМС

2.2.5.

о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;

 

50 % размера ПНФ ТП ОМС

2.2.6.

о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

 

50 % размера ПНФ ТП ОМС

2.3.

Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.

 

100 % размера ПНФ ТП ОМС

2.4.

Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:

2.4.1.

о режиме работы медицинской организации;

 

50 % размера ПНФ ТП ОМС

2.4.2.

об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;

 

50 % размера ПНФ ТП ОМС

2.4.3.

о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;

 

50 % размера ПНФ ТП ОМС

2.4.4.

о показателях доступности и качества медицинской помощи;

 

50 % размера ПНФ ТП ОМС

2.4.5.

о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;

 

50% размера ПНФ ТП ОМС

2.4.6.

о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

 

50 % размера ПНФ ТП ОМС

 

Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи

3.1.

Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).

10% размера тарифа

100 % размера ПНФ ТП ОМС

3.2.

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:

3.2.1.

не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

10% размера тарифа

3.2.2.

приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

30 % размера тарифа

3.2.3.

приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

40 % размера тарифа

 

3.2.4.

приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

90 % размера тарифа

100% размера ПНФ ТП ОМС

3.2.5.

приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

100 % размера тарифа

300% размера ПНФ ТП ОМС

3.3.

Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:

 

3.3.1.

Исключен с 12.02.2016 в связи с началом действия приказа ФОМС от 29.12.2015 № 277

 

 

3.3.2.

приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

40% размера тарифа

 

3.4.

Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).

50 % размера тарифа

3.5.

Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).

50 % размера тарифа

3.6.

Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

80% размера тарифа

100 % размера ПНФ ТП ОМС

3.7.

Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.

70 % размера тарифа

30% размера ПНФ ТП ОМС

3.8.

Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.

60 % размера тарифа

 

3.9.

Исключен согласно приказу ФОМС от 21.07.2015 № 130

 

 

3.10.

Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.

100% размера тарифа

3.11.

Неправильное действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).

90% размера тарифа

 

100% размера ПНФ ТП ОМС

3.12.

Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

30% размера тарифа

3.13.

Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.

30% размера тарифа

 

30% размера ПНФ ТП ОМС

3.14.

Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

90% размера тарифа

100% размера ПНФ ТП ОМС

 

Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

4.1.

Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

100 % размера тарифа

 

4.2.

Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).

10 % размера тарифа

4.3.

Отсутствие в первичной документации:

информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

10 % размера тарифа

4.4.

Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).

90% размера тарифа

 

4.5.

Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

100 % размера тарифа

4.6.

Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

 

100% размера тарифа

 

 

100% размера ПНФ ТП ОМС

 

4.6.1.

Некорректное применение тарифа по клинико-статистической группе, требующее его замены по результатам экспертизы.

О применении  смотри в Примечании

 

Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов

5.1.

Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:

5.1.1.

наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;

100 % размера тарифа

5.1.2.

сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;

100 % размера тарифа

5.1.3.

наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;

100 % размера тарифа

5.1.4.

некорректное заполнение полей реестра счетов;

100 % размера тарифа

5.1.5.

заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);

100 % размера тарифа

5.1.6.

дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

100 % размера тарифа

5.2.

Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:

5.2.1.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;

100 % размера тарифа

5.2.2.

введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);

100 % размера тарифа

5.2.3.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта РФ;

100 % размера тарифа

5.2.4.

наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;

100 % размера тарифа

5.2.5.

включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.

100 % размера тарифа

5.3.

Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:

5.3.1.

включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;

100 % размера тарифа

5.3.2.

предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;

100 % размера тарифа

 

5.3.3.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).

100 % размера тарифа

5.4.

Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:

5.4.1.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;

100 % размера тарифа

5.4.2.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.

100 % размера тарифа

5.5.

Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:

5.5.1.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;

100 % размера тарифа

5.5.2.

предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;

100 % размера тарифа

5.5.3.

предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).

100 % размера тарифа

5.6.

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.

100 % размера тарифа

5.7.

Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:

5.7.1.

позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);

100 % размера тарифа

5.7.2.

дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;

100 % размера тарифа

5.7.3.

стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;

100 % размера тарифа

5.7.4.

стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованных в системе ОМС.

100 % размера тарифа

5.7.5.

включение в реестр счетов медицинской помощи:

– амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи);

– пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

100 % размера тарифа

5.7.6.

включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.

100 % размера тарифа

 

Примечания

1. До определения Правилами обязательного медицинского страхования размера санкций по основанию 4.6.1. при установлении по результатам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи нарушений, соответствующих данному основанию, размер неоплаты определяется как сумма, на которую тариф, предъявленный к оплате, превышает тариф, который следует предъявить к оплате по результатам экспертизы.

2. ПНФ ТП ОМС – подушевой норматив финансирования, предусмотренный Территориальной программой ОМС за счет средств Территориального фонда ОМС, на дату оказания медицинской помощи.

3. В целях применения санкций в виде размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи под тарифом на оплату медицинской помощи, действующим  на дату оказания медицинской помощи понимается:

3.1. При оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара:

- стоимость законченного случая лечения (дополнительные тарифы за анестезиологические, реанимационные пособия, и дополнительные тарифы на отдельно оплачиваемые услуги не применяются);

- суммарная стоимость законченного случая лечения по основному и дополнительным тарифам (на реанимационные, анестезиологические пособия и отдельно оплачиваемые медицинские услуги, оказанные в рамках случая госпитализации) в соответствии с клинико-статистическими группами.

3.2. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара - сумма, соответствующая размеру тарифа за врачебное посещение, за лабораторные и диагностические исследования, за законченный случай лечения.

3.3. При оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации:

- сумма, соответствующая размеру тарифа за вызов скорой медицинской помощи при предъявлении к оплате счетов по подушевым нормативам финансирования, а также за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, которым полис обязательного медицинского страхования выдан за пределами Санкт-Петербурга;

- сумма, соответствующая размеру тарифа с кодом «СМП Системный тромболизис на догоспитальном этапе» при предъявлении к оплате счетов по указанному тарифу.

3.4. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, финансовое обеспечение которой осуществляется по подушевым нормативам на прикрепившихся лиц, - сумма, соответствующая размеру тарифа за единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (Приложение № 12-у к ГТС на 2017 год).

4. Санкции по п.п. 3.2.3 и 3.3.2 применяются при ухудшении состояния, возникновении нового заболевании у застрахованного лица.

5. Санкции по п. 4.4 применяются при наличии фактов, подтверждающих искажение сведений, представленных в медицинской документации.